Plan Complementario Especial

 
 
¿Qué es el Plan Complementario Especial?
Es una modalidad de contratación individual o colectiva que te brinda ventajas comparativas de acceso a una red de atención diferencial con mayor cobertura y beneficios que amplían los servicios del Plan Obligatorio de Salud POS.
 
+Atención preferencial red ambulatoria +Atención preferencial red hospitalaria
 
Cuotas Moderadoras Plan Complementario 2017
El monto de cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad descrita, con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos, así:
 
  Rango de IBC en SMLMV % del SMLDV para cuota moderadora
  Menor a 2 SMLMV 11.7%
  Entre 2 y 5 SMLMV 46.1%
  Mayor a 5 SMLMV 121.5%
* SMLMV: Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes.
 
El Ministerio de Salud y Protección Social, precisó que la determinación del valor de las cuotas moderadoras, se realiza aplicando los porcentajes definidos en el Artículo 8° del Acuerdo 260 de 2004 y ajustando el valor a la centena más cercana según lo establecido en el Parágrafo del Artículo 11 del Acuerdo 030 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, como se presenta a continuación:
 
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD
 
Servicio Estrato 1 Estrato 2 Estrato 3
CONSULTA DE MEDICINA GENERAL $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
CONSULTA DE PEDIATRÍA $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
CONSULTA MÉDICA ESPECIALIZADA $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
PSICOLOGÍA PRIMERA VEZ Y CONTROL $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
LABORATORIO CLÍNICO $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA SIMPLE $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
ODONTOLOGÍA $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
TERAPÍA FÍSICA PRIMERA VEZ Y CONTROL  $ 2.000  $ 2.400  $ 3.200
TERAPÍA OCUPACIONAL PRIMERA VEZ Y CONTROL  $ 2.000  $ 2.400  $ 3.200
TERAPÍA DE LENGUAJE PRIMERA VEZ Y CONTROL $ 2.000  $ 2.400  $ 3.200
MICRONEBULIZACIÓN $ 2.000  $ 2.400  $ 3.200
OPTOMETRÍA CONSULTA $ 2.700  $ 10.300  $ 17.800
Nota: La no cancelación de los pagos moderadores no puede ser barrera de acceso al servicio de salud (Resolución 4343 de 2012, artículo 4, numeral 4.1)
 
El Ministerio de Salud y Protección Social, en concordancia con las leyes especiales en materia de Salud, ha definido unos grupos específicos de población que se exceptúan del pago de cuotas moderadoras y copagos y las condiciones para aplicación de dichas excepciones, información que puede consultar en el documento anexo Circular 0016 del 22 de marzo de 2014 expedida por el Ministerio, válido a nivel nacional: 
 
Atributos especiales
  • Amplia experiencia en la prestación de servicios de salud de excelente calidad.
  • Fácil acceso y simplicidad en los trámites administrativos.
  • Tecnología innovadora, con comprobada evidencia costo efectiva que asegure el proceso de atención, generando el valor percibido en el afilado a planes adicionales.
  • No pago de bonos y cobertura parcial de la cuota moderadora.
  • Cubrimiento del copago que debe cancelar el beneficiario para eventos no preexistentes.
  • Descuentos por periodicidad en los pagos.
  • Diversas formas y canales de pago.
  • Acceso a los servicios de su Plan, únicamente presentando su documento de identificación.
  • Por su afiliación recibirá la tarjeta de membresía que lo acredita como afiliado y le permitirá acceder a beneficios saludables.
*Amplia experiencia en la prestación de servicios de salud de excelente calidad.
 
Servicio ambulatorios
  • Acceso a especialidades sin remisión: médico general, médico internista, médico familiar y pediatra.
  • Acceso directo a: Programas de Promoción y Prevención, Salud Oral, Ginecología, Obstetricia, Psicología, Optometría, Urología y Ortopedia.
  • Otras subespecialidades con remisión en la primera valoración.
  • Medicina complementaria previa remisión del médico personal (una consulta y un control).
  • Amplia red diferencial de profesionales ubicados estratégicamente en diferentes sectores de la ciudad.
  • Asignación telefónica de citas médicas (medicina general y especializada según accesos directos).
 
Maternidad
  • Cobertura para el grupo familiar, según vinculación individual.
  • Cobertura del recién nacido durante los primeros 30 días y su inclusión al Plan Complementario Especial, manteniendo la antigüedad de la madre inscrita al Plan.
 
Urgencias
  • Orientación médica telefónica 24 horas desde el inicio de la vigencia del contrato para citas prioritarias, atención de urgencias, recomendaciones en casa y médico domiciliario cuando el estado del paciente lo amerite, previa evaluación y autorización del profesional de la línea de orientación de urgencias 24 horas. Además, ambulancia terrestre dentro del perímetro urbano, si la patología del paciente requiere traslado, previa autorización de la EPS.
 
Hospitalización y cirugía
  • Habitación Individual en caso de hospitalización y cirugía en la red de instituciones contratadas con atención diferencial.

Red de instituciones
  • EPS Comfenalco Valle ha desarrollado una infraestructura de salud propia y una red de prestación de servicios que hace posible brindar atención con eficiencia y oportunidad, a través de IPS propias e IPS inscritas para nuestros afiliados al Plan Complementario Especial.
  • Tenemos convenio con reconocidas IPS privadas y públicas como hospitales y clínicas acreditadas en la ciudad (habitación individual), un número representativo de médicos especialistas adscritos, además de diferentes sedes y puntos para entrega de medicamentos.
 
Débitos Automáticos Convenio ACH
A través de este medio, usted como usuario del plan complementario individual firma una autorización para que mensualmente se le debite de su cuenta bancaria el valor correspondiente de las cuotas de plan complementario.
 
Si usted está interesado en utilizar este servicio, lo invitamos a diligenciar el siguiente formato (Ver formato) y enviarlo por correo electrónico a: renuevomiplancomplementario@aseguramientosalud.com de esta forma se legalizará el cambio de la forma de pago de su contrato. Tenga en cuenta que para realizar el débito automático, la cuenta debe cumplir con los siguientes requisitos:
 
1. La cuenta debe estar a nombre del titular del contrato.
2. No debe ser cuenta compartida ni cuenta pensional.
3. Las fechas para el débito según su elección son: 5, 10, 15, 20 ó 25 de cada mes.
 
Medios de pago
Son los canales mediante los cuales se podrá recaudar las diferentes formas de pago.
 
Los medios de recaudo definidos son: individual a través de talonarios para pago en efectivo, en bancos, cheque, tarjeta de crédito o débito y transferencias electrónicas y empresarial, los anteriores a excepción de talonario.
 
Las entidades bancarias autorizadas para el recaudo de plan adicional son:
 
  • Colpatria: Es un convenio mediante el cual Comfenalco Valle recibe su recaudo, en las oficinas de Colpatria. Cuenta de ahorros 308700054-7.
  • AVVillas: Es un convenio mediante el cual Av.Villas recibe su recaudo. Cuenta de ahorros 165-00411-0.
  • Transferencias y consignaciones: Son transacciones bancarias para el pago de plan complementario, recibidos por transferencias y consignaciones en la cuenta bancaria del convenio COLPATRIA (permite pagos empresariales e individuales).
  • Banco Agrario: Es un convenio mediante el cual Comfenalco Valle recibe su recaudo (pago individual y empresarial), en las oficinas de Banco Agrario en todo el territorio nacional. Cuenta de ahorros 4-6903-302298-9.
  • Puntos Baloto: (pago individual) A este medio de pago puede acceder el usuario con facturación (No. Talonario), acercandose a cualquier punto baloto en todo el territorio nacional e indicar el convenio 951508.
 
Especialmente diferente en coberturas
Al inicio de la vigencia del contrato
  • Orientación médica en forma personalizada para los casos de hospitalización, cirugía, apoyo diagnóstico y complementación terapéutica.
  • Orientación médica telefónica de urgencias 24 horas.
  • Consulta ambulatoria (general y especializada).
  • Cuidados profesionales en casa, cuando por estado de salud del afiliado, el servicio médico de la EPS, lo justifique.
  • Medios de apoyo diagnostico y complementación terapéutica.
  • Tratamiento de psicoterapia individual.
  • Controles prenatales.
A partir del 5° mes en afiliación colectiva y del 7° mes en afiliación individual
  • Tratamiento de enfermedades terminales a través de cuidados en casa y/o en instituciones de cuidado intermedio.
  • Medios de apoyo y diagnóstico y complementación terapéutica (III y IV nivel).
A partir del 6° mes en afiliación colectiva y del 8° mes en afiliación individual
  • Tratamiento de enfermedades que requieran manejo quirúrgico del grupo 8 y superiores según el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del POS.
  • Hospitalización psiquiátrica.
  • Tratamiento para paciente internado en Unidad de Cuidados Intensivos con estancias menores de cinco (5) días.
A partir del 8° mes en afiliación colectiva y del 10° mes en afiliación individual
  • Atención del parto y cesárea.
A partir del 11° mes en afiliación colectiva y del 13° mes en afiliación individual
  • Tratamiento con quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
  • Riñón artificial y diálisis peritoneal en forma ambulatoria para el tratamiento de insuficiencia renal reversible.
  • Tratamiento quirúrgico para el paciente con trauma mayor.
  • Tratamientos para el paciente internado en Unidad de Cuidados intensivos y/o intermedios con estancias superiores a cinco (5) días.
  • Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y sistema nervioso central.
  • Reemplazos articulares.
  • Tratamiento del gran quemado.
 
Exclusiones del plan
Comfenalco Valle Entidad Promotora de Salud, no asumirá el costo de los servicios médicos y complementarios prestados a un afiliado, así sean brindados por IPS inscritas, en los siguientes casos:
  • Tratamiento para malformaciones y/o anomalías congénitas y sus secuelas (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Enfermedades o malformaciones preexistentes (cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Cirugía y tratamientos estéticos o cosméticos, así como complicaciones, procedimientos intervenciones y medicamentos que deriven de éstas, igualmente cirugía plástica para tratar afecciones pre-existentes, con excepción de la cirugía reconstructiva practicada para el tratamiento de una lesión originada con posterioridad a la afiliación al Plan Complementario Especial.
  • Chequeos médicos ejecutivos o similares.
  • Enfermedades, accidentes o tratamientos causados por efecto del alcohol o drogas -sin prescripción médica (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Lesiones causadas por estados de demencia, bajo condiciones de enajenación mental o por intento de suicidio (Cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Tratamiento para el Virus de Inmunodeficiencia Humana “VIH”, o el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida “SIDA”, así como las secuelas, recidivas y enfermedades causadas por las mismas (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Enfermedades o accidentes producidos por catástrofes, tales como: terremotos, guerras, huelgas, secuestro o conmoción de orden público (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente para estos eventos).
  • Tratamiento o curas del reposo o del sueño y tratamiento hospitalario para enfermedades nerviosas o mentales crónicas. Se excluye también el psicoanálisis (Cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente para estos eventos).
  • Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
  • Lesiones provenientes de la práctica de deportes o actividades de alta peligrosidad dentro de los cuales se encuentran: automovilismo competitivo, boxeo, caza, toreo, lucha libre, vuelo de parapentes, paracaidismo y demás contemplados como de alta peligrosidad, (cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Suministro de elementos tales como: marcapasos, válvulas, anillos, dispositivos vasculares, bragueros, muletas, sillas de ruedas, aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, audífonos, esfínteres artificiales, cardiodesfibrilador, resincronizador, aloinjertos, CPAP, BPAP, colchones, camas hospitalarias, órganos para trasplantes, medias elásticas, los corsés o fajas, plantillas y zapatos ortopédicos, bolsas de colostomía, elementos de aseo personal, pañales, artículos de uso cosmético (Se cubre por el Plan Obligatorio de Salud de conformidad con la normatividad vigente).
  • Suministro de medicamentos para tratamiento ambulatorio (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente para estos eventos).
  • Tratamientos odontológicos, ortodoncia, rehabilitación, implantología, prótesis, periodoncia y los procedimientos odontológicos con finalidad estética (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente para estos eventos).
  • Estudio y tratamiento de fertilidad e inseminación artificial.
  • Lesiones ocasionadas en servicio militar o por prácticas militares (Cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Tratamientos o procedimientos correctivos de afecciones originadas por defectos de refracción visual, implante de anillos intraestromales, suministro de anteojos, lentes de contacto o lentes para anteojos y monturas en material diferente a vidrio o plástico con filtros, colores o películas especiales, así como corrección mediante tratamiento médico o quirúrgico de astigmatismo, miopía o hipermetropía (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Estudios genéticos para determinar paternidad, enfermedades innatas del metabolismo, enfermedades de origen genético y/o con componente hereditario.
  • Estados comatosos irreversibles (Cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
  • Tratamientos o intervenciones quirúrgicas ordenadas por médicos no adscritos a la red de servicios de EPS Comfenalco Valle, salvo en los casos de urgencia.
  • Tratamiento para insuficiencia renal crónica no reversible (Cubierto por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente) y trasplante de órganos (Cubierto por el Plan Obligatorio de Salud, de conformidad con la normatividad vigente).
 
Autorizaciones médicas por correo electrónico
Comfenalco Valle EPS tiene a disposición de sus afiliados el correo electronico autorizapacvalle@aseguramientosalud.com para que a través de este medio pueda solicitar autorización de procedimientos,  agilizando así los tramites actuales ante la EPS.
 
Pasos a seguir:
1. Escriba al correo autorizapacvalle@aseguramientosalud.com  la siguiente información:
  • Fecha de solicitud: año, mes, día y hora.
  • Datos de la persona solicitante: Nombres y apellidos completos, número de cedula, dirección teléfono fijo y celular.
  • Datos del paciente: Nombres y apellidos completos, tipo de documento y número de identificación, dirección de residencia, ciudad y departamento.
  • Información de los servicios solicitados: Descripción del servicio requerido.
2. Luego adjunte al mensaje de correo electrónico los siguientes documentos escaneados previamente por usted:
  • Documento de identidad.
  • Orden médica.
  • Hoja de evolución clínica donde se ordena el servicio.
3. Envíe el mensaje al correo y espere respuesta a su correo electrónico.
 
Los  servicios a los cuales puede acceder  por este medio  son los siguientes:
  • Cirugías programadas.
  • Servicios y medicamentos no contemplados en el   Plan Obligatorio de Salud (POS).
No se autorizan por este medio, los siguientes servicios:
  • Medicamentos.
  • Incapacidades, licencias de maternidad o paternidad.
  • Servicios concedidos por órdenes judiciales o tutelas, accidentes de trabajo, accidentes de tránsito, eventos ocasionados por terremotos, inundaciones, explosiones, atentados, etc.
  • Tratamientos de alto costo como: quimioterapia, radioterapia, diálisis, trasplantes, cargas virales.
 
ACT.16022017
 
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